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Saiba como solicitar o reembolso do plano de saúde?

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Escrito por Eusebio Garcia

Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), mais de 47 milhões de brasileiros possuem assistência médica particular. Destes, 24,5% são planos com direito a reembolso de livre escolha de médicos, laboratórios e hospitais e podem solicitar reembolso das despesas ao plano de saúde.

No entanto, cada operadora apresenta sua política em relação a esse serviço, porém todas devem seguir as normas da Lei nº 9.656/98. Essa determina que o associado terá direito ao reembolso desde que o valor pago pela consulta médica não faça parte da rede credenciada.

Para saber mais sobre o assunto, continue a leitura logo abaixo.

Entenda quais são as diretrizes para solicitar o reembolso do plano de saúde

Primeiramente, compreenda que a restituição é o valor pedido pelo associado de um convênio para cobrir as despesas médicas que ele teve, mas que deveriam ter sido cobertas pela operadora de saúde.

Todavia, para que isso ocorra, seu convênio precisa ter o atendimento ambulatorial e deve ter havido os seguintes fatos:

  • uma situação de emergência em que o paciente correu risco de vida ou lesões irreparáveis, bem como complicações gestacionais e acidentes pessoais;
  • no caso de ter precisado de atendimento médico ou hospitalar, mas não havia na região onde ele estava;
  • ou então, quando o médico, hospital ou a clínica que são credenciados se recusaram a fazer o atendimento. Em outra ocasião, também pode acontecer do paciente não ter acesso ao atendimento médico habilitado.

Assim, vale ressaltar que se uma unidade médica integrante da rede credenciada rejeite fazer o atendimento, o paciente deve procurar outro hospital, independentemente do lugar, mesmo não sendo certificado pela operadora.

Dessa maneira, poderá pedir o reembolso que deverá ser pago integral ou parcialmente, conforme a tabela do plano de saúde. Já para casos que não sigam os critérios estabelecidos acima, a restituição não é realizada.

Veja como funciona a restituição

Verifique se seu plano de saúde é de livre escolha, ou seja, um método simplificado de ressarcimento. Visto que consta em contrato, conforme a lei, para que o paciente receba os serviços médicos.

Além disso, avalie se o beneficiário pode optar pelo médico, hospital ou clínica que deseja tratamento, sendo eles credenciados ou não para depois solicitar o reembolso.

Sendo assim, só poderá requisitar o montante, até 12 meses da realização do procedimento.

Para isso, deverá entrar em contato com a operadora do plano e apresentar os comprovantes do serviço médico, como a nota fiscal com os valores, honorários, materiais usados e o motivo do pedido de reembolso.

Em alguns casos como exames complexos e internação será necessário o envio de relatório médico detalhado, justificando a realização do procedimento e informando o que foi realizado.

Diante disso, os documentos serão analisados e o convênio terá no máximo 30 dias para realizar o pagamento. Contudo, se houver atraso, o paciente deverá entrar em contato com o plano. Caso, o problema persista, o indicado é procurar seu corretor de seguros para receber as devidas orientações.

Saiba sobre o cálculo do valor do reembolso

Todos os convênios de saúde têm uma tabela própria de reembolso, logo não existe uma padronização de cálculo que vá garantir o recebimento do dinheiro integral ou parcial. No entanto, quando fizer seu plano, terá acesso a ela, afinal é um direito seu garantido pela ANS.

Assim, poderá conferir se o quadro médico de sua preferência está contemplado. Todavia, fique atento que a tabela de devolução sofre reajuste seguindo os índices da mensalidade. Se isso não acontecer, procure seu plano e exija a correção.

Portanto, o reembolso do plano de saúde ou seguro saúde oferece mais segurança aos conveniados, pois eles poderão receber atendimento fora da rede credenciada sem atrapalhar o seu orçamento. Embora isso custe mais caro para segurados e para as seguradoras.

Vale uma dica importante. Sempre antes de realizar um procedimento, solicitar a prévia do reembolso para saber antes o valor que será reembolsado e não ter surpresas desagradáveis.

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Eusebio Garcia

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